Możesz również wypełnić i podpisać papierowy formularz, który pobierzesz ze strony: www.signal-iduna.pl/do-pobrania i wysłać go wraz z dokumentami, potwierdzającymi zgłaszane zdarzenie, na adres: Likwidacja.zycie@signal-iduna.pl lub ul. Siedmiogrodzka 9, 01-204 Warszawa
Pamiętaj, jeśli zdecydujesz się na wysyłkę drogą mailową, dołącz czytelny skan lub zdjęcie dokumentów.
Jakie dokumenty będą potrzebne, aby zgłosić zdarzenie ubezpieczeniowe?
Przed złożeniem wniosku przygotuj wszystkie poniższe dokumenty. Dzięki temu szybciej otrzymasz odpowiedź w sprawie zgłoszenia.
Jeśli wysyłasz roszczenie za pośrednictwem wiadomości email lub w formie papierowej, koniecznie dołącz do dokumentacji odpowiedni formularz.
Zdarzenia Medyczne
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu (wszystkie strony karty informacyjnej)
- jeżeli pobyt w szpitalu jest spowodowany wypadkiem, prosimy o załączenie:
- dokumentacji medycznej z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.:
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy)
- notatka policyjna (jeśli wezwano policję), dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie np. przez policję lub prokuraturę).
- opisy wykonanych badań obrazowych np. USG, RTG, MR, CT;
- skierowanie na leczenie sanatoryjne potwierdzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz dokument potwierdzający pobyt w sanatorium (w przypadku pobytu w Sanatorium)
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu (wszystkie strony karty informacyjnej)
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu, w którym było przeprowadzane leczenie specjalistyczne
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.:
- wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego
- wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu (wszystkie strony karty informacyjnej) itp.
- opisy wykonanych badań obrazowych np. USG, RTG, MR, CT (o ile były wykonywane)
- pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.:
- historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego)
- historia choroby z poradni specjalistycznych np. poradnia kardiologiczna, neurologiczna
- karta informacyjna z leczenia szpitalnego w którym została rozpoznana choroba itp.
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego; karta SOR ( Szpitalny Oddział Ratunkowy); Izba przyjęć lub historia wizyt z leczenia ambulatoryjnego
- opisy wykonanych badań obrazowych np. USG, RTG, MR, CT(o ile były wykonywane)
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu (wszystkie strony karty informacyjnej), o ile odbyła się hospitalizacja w związku z wypadkiem
- notatka policyjna (wymagane, jeżeli wzywano policję); dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie np. przez policję lub prokuraturę)
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- dokumentacja potwierdzająca zawał serca lub udar mózgu:
- zawał serca: zapisy EKG, wynik badania echo serca
- udar mózgu: wyniki CT (tomografia komputerowa) i/lub MRI (magnetyczny rezonans jądrowy) lub PET (pozytronowa tomografia emisyjna) itp.
- pełna dokumentacja medyczna z leczenia w poradni, szpitalu lub innej placówce medycznej np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego (np. poradnia rodzinna, kardiologiczna, neurologiczna), karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników wykonywanych badań, wyniki konsultacji specjalistycznych, zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji itp.
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.:
- wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego itp.
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu (wszystkie strony karty informacyjnej)
- opisy wykonanych badań obrazowych np. USG, RTG, MR, CT (o ile były wykonywane)
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- decyzja ZUS lub innego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy lub wydaniu orzeczenia o całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji
- wszystkie druki ZUS ZLA i decyzja o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenia z powiatowego inspektora ZUS o okresach niezdolności do pracy
- wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie danej jednostki chorobowej uniemożlwiającej wykonywanie pracy oraz
- pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów np., karty historii choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), karty historii choroby z poradni specjalistycznej itp.
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- pełna dokumentacja z przebiegu leczenia i rehabilitacji tj. dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR ( Szpitalny Oddział Ratunkowy); Izba przyjęć lub dokumentacja leczenia ambulatoryjnego (historia wizyt) itp.
- opisy wykonanych badań obrazowych np. USG, RTG, MR, CT (o ile były wykonywane)
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu (wszystkie strony karty informacyjnej), o ile odbyła się hospitalizacja w związku z wypadkiem
- notatka policyjna (wymagana, jeżeli wzywano policję); dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie np. przez policję lub prokuraturę)
Do prawidłowej oceny zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, zostaniesz poinformowany w dodatkowej korespondencji.
Urodzenie
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu urodzenia dziecka z adnotacją „dziecko martwo urodzone”
- dowód osobisty lub paszport (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
- karta informacyjna leczenia szpitalnego (z porodu) lub według starego wykazu kopia książeczki z Apgar
Do prawidłowej oceny zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, zostaniesz poinformowany w dodatkowej korespondencji.
Śmierć
- dowód osobisty (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu zgonu rodzica
- dokumentacja potwierdzająca pokrewieństwo (jeśli nie wynika z załączonych dokumentów np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego itp.)
- w przypadku, gdy śmierć nastąpiła w następstwie nieszczęśliwego wypadku prosimy o załączenie dokumentacji potwierdzającej wypadek np.:
- karta zgonu osoby, której dotyczy zgłoszenie
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy)
- notatka policyjna (jeśli wezwano policję)
- dowód osobisty (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu zgonu rodzica współmałżonka
- odpis skrócony aktu małżeństwa, w którym będą podane dane rodziców Ubezpieczonego oraz małżonka
- oświadczenie małżonków o pozostawaniu w związku małżeńskim z Ubezpieczonym (w przypadku gdy akt małżeństwa jest nieaktualny tj., wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o wypłatę świadczenia)
- w przypadku, gdy śmierć nastąpiła w następstwie nieszczęśliwego wypadku prosimy o załączenie dokumentacji potwierdzającej wypadek np.:
- karta zgonu osoby, której dotyczy zgłoszenie
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy)
- notatka policyjna (jeśli wezwano policję)
- dowód osobisty (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu zgonu dziecka oraz karta zgonu
- w przypadku, gdy śmierć nastąpiła w następstwie nieszczęśliwego wypadku prosimy o załączenie dokumentacji potwierdzającej wypadek np.:
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy)
- notatka policyjna (jeśli wezwano policję)
- dowód osobisty (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu zgonu oraz karta zgonu
- w przypadku, gdy śmierć nastąpiła w następstwie nieszczęśliwego wypadku prosimy o załączenie dokumentacji potwierdzającej wypadek np.:
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy)
- notatka policyjna (jeśli wezwano policję)
- dowód osobisty osoby uprawnionej do wypłaty (z zasłoniętym wizerunkiem)
- odpis skrócony aktu zgonu oraz karta zgonu
- w przypadku, gdy śmierć nastąpiła w następstwie nieszczęśliwego wypadku prosimy o załączenie dokumentacji potwierdzającej nieszczęśliwy wypadek np.:
- karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);Izba przyjęć lub inna dokumentacja potwierdzająca nieszczęśliwy wypadek itp.
- dodatkowa dokumentacja (np. kserokopia protokołu z sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzana, postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie (jeśli jest w posiadaniu Uposażonego lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę wraz z sygnaturą sprawy)
Do prawidłowej oceny zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, zostaniesz poinformowany w dodatkowej korespondencji.
